Geslacht:
ManVrouw

Herinschrijving:
JaNee

Voornaam

Achternaam

Straat en huisnummer

Woonplaats

Postcode

Telefoonnummer

Geboortedatum

Naam van uw bank

Bankrekeningnummer

Email

Abonnement:
Ik kies voor een basis-jaarabonnement a € 27,50 per maand*Ik kies voor een plus-jaarabonnement a € 32,50 per maand*Ik kies voor een pro-jaarabonnement a € 37,50 per maand*Ik kies voor een basis-half jaarabonnement a € 30,50 per maandIk kies voor een plus-half jaarabonnement a €35,50 per maandIk kies voor een pro-half jaarabonnement a € 40,50 per maandIk kies voor een basis-kwartaalabonnement a € 33,50 per maandIk kies voor een plus-kwartaalabonnement a € 38,50 per maandIk kies voor een pro-kwarttaalabonnement a € 43,50 per maand

Ik ben onder 18 jaar.**:
JaNee

Ik ben ouder dan 65 jaar.**:
JaNee

Ingangsdatum: (dd/mm/yyyy)

Betaling:
Maandelijkse afschrijving per bank

Opmerkingen / Medische bijzonderheden:

Met mijn inschrijving ga ik akkoord met de Algemene voorwaarden van PeakFit.