Geslacht:
ManVrouw

voornaam

Achternaam

Straat en huisnummer

Woonplaats

Postcode

Telefoonnummer

Geboortedatum

Naam van uw bank

Bankrekeningnummer

Email

Abonnement:
Ik kies voor een jaarabonnement a € 22,95 per maandIk kies voor een jaarabonnement a € 17,95 per maand 65+ / jeugd t/m 18jrIk kies voor een jaarabonnement a € 11,95 per maand 75+Ik kies voor een half jaarabonnement a € 25,95 per maandIk kies voor een half jaarabonnement a € 20,95 per maand 65+ / jeugd t/m 18jrIk kies voor een half jaarabonnement a € 14,95 per maand 75+Ik kies voor een kwartaal abonnement a € 28,95 per maandIk kies voor een kwartaal abonnement a € 23,95 per maand 65+ / jeugd t/m 18jrIk kies voor een kwartaal abonnement a € 17,95 per maand 75+

Ingangsdatum: (dd/mm/yyyy)

Betaling:
Maandelijkse afschrijving per bank

Opmerkingen / Medische bijzonderheden:

Met mijn inschrijving ga ik akkoord met de algemene voorwaarden van PeakFit.