Geslacht:
ManVrouw

Herinschrijving:
JaNee

Voornaam

Achternaam

Straat en huisnummer

Woonplaats

Postcode

Telefoonnummer

Geboortedatum

Naam van uw bank

Bankrekeningnummer

Email

Abonnement:
Ik kies voor een jaarabonnement a € 24,50 per maandIk kies voor een jaarabonnement a € 19,50 per maand 65+ / jeugd tot 18jrIk kies voor een jaarabonnement a € 17,50 per maand Almende tot 18jrIk kies voor een jaarabonnement a € 14,50 per maand 75+Ik kies voor een jaarabonnement a €0,00 per maand 80+Ik kies voor een half jaarabonnement a € 27,50 per maandIk kies voor een half jaarabonnement a € 22,50 per maand 65+ / jeugd tot 18jrIk kies voor een half jaarabonnement a € 20,50 per maand Almende tot 18jrIk kies voor een half jaarabonnement a € 17,50 per maand 75+Ik kies voor een half jaarabonnement a €0,00 per maand 80+Ik kies voor een kwartaal abonnement a € 30,50 per maandIk kies voor een kwartaal abonnement a € 25,50 per maand 65+ / jeugd tot 18jrIk kies voor een kwartaal abonnement a € 23.50 per maand Almende tot 18jrIk kies voor een kwartaal abonnement a € 19,50 per maand 75+Ik kies voor een kwartaal abonnement a €0,00 per maand 80+

Ingangsdatum: (dd/mm/yyyy)

Betaling:
Maandelijkse afschrijving per bank

Opmerkingen / Medische bijzonderheden:

Met mijn inschrijving ga ik akkoord met de algemene voorwaarden van PeakFit.